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东港市卫计局关于印发开展落实打击医疗保险(新农合)欺诈骗保专项行动加强医疗管理规范诊疗行为工作方案的通知
来源或作者:卫生和计划生育局  发布日期:2018/11/22 9:32:39  

东卫计发〔2018〕330号

现将《东港市卫计局关于开展落实打击医疗保险(新农合)欺诈骗保专项行动加强医疗管理规范诊疗行为工作方案》印发给你们,请认真贯彻落实。各医疗机构、市卫生健康服务中心:

东港市卫生和计划生育局

                               2018年11月21日

东港市卫计局关于开展落实打击医疗保险(新农合)欺诈骗保专项行动加强医疗管理规范诊疗行为工作方案

为迅速贯彻落实省政府《亚洲城 易博网省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》和市政府工作部署要求,履行医疗卫生行业工作职责,打击医疗保险(新农合)欺诈骗保,进一步加强医疗管理、规范医疗服务行为,特制定本方案。

一、工作任务

自2018年11月15日—2018年12月25日,与市医保部门共同对全市定点医疗机构开展专项行动,对医保(新农合)基金支付使用和医疗服务行为开展检查。坚决打击医疗保障(新农合)领域违法违规和欺诈骗保行为,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格医保(新农合)基金管理,堵塞监管漏洞。规范医疗服务行为,切实维护医保(新农合)基金安全,维护人民群众的切身利益,形成打击医疗保障(新农合)领域欺诈骗保的高压态势。

二、工作内容

(一)新农合管理重点工作

1.依托医保(新农合)生产库,全面筛查疑点信息,明确检查重点

要依托新农合信息化系统及生产库,在利用系统自带智能分析预警功能筛查疑点信息的基础上,集中利用生产库重点筛查检索以下疑点信息:1.有组织的诱导住院2.虚构假病例3.分解住院4.降低标准收住院5.轻症频繁住院6.不同住院参保患者化验、检查项目及结果、诊断、处方、费用雷同。

组织开展签署新农合协议的定点医疗机构监督检查。检查内容重点是骗取、套取新农合基金的行为。包括:(一)通过虚假宣传、诱导参合人员住院等行为;(二)留存、盗刷、冒用参合人员参合卡(证)、虚假住院等行为;(三)人卡不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;(四)协助参合人员开具药品用于变现;(五)虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为;(六)串换药品、器械、诊疗项目等行为;(七)分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违法收费行为;(八)不合理诊疗、过度医疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;(九)医疗服务行为和新农合基金支付使用存在的问题和漏洞。

2.深挖彻查已发现的问题线索

要对2017年以来,特别是2018年以来通过审计整改、专项治理、专项行动中已查办的案件和发现的问题进一步深挖彻查,对调查不深入、处理不到位的问题要继续组织全面深入核查、依法依规处理。

3.设立举报电话,充分发挥社会监督作用

全市设立举报电话和电子邮箱:0415-7113988,电子举报信箱xnh7113988@163.com,通过门户网站等媒体广泛向社会公开,并与医保部门、公安部门建立信息互通机制,举报电话在专项行动期间专人24小时接听,认真记录举报信息,建立举报信息台账。

4.动员各方力量,开展明察暗访

要组织新农合经办机构,发动社会监督员队伍、街道社区等社会各方力量,持续对医疗保险欺诈骗保问题、医疗机构违规医疗服务行为、医护人员医德医风等问题予以监督,并及时将问题线索反应给有关部门。

(二)规范医疗行为重点工作

1.严格遵守各项法律法规

各级各类医疗机构要强化依法执业主体责任意识,组织开展

医疗卫生法律法规、规章制度、“三基三严”等培训考核和自查整改工作。医务人员应当恪守职业道德,开展执业活动要严格依照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等法律法规及各专业诊疗规范等要求,保证各项诊疗活动有法可依、有章可循。

2.严格加强质量管理控制

各级各类医疗机构要按照《医疗质量管理办法》的规定,完善医疗质量管理组织体系建设,建立健全各项医疗质量规章制度,落实各项医疗质量管理责任和要求,对诊疗行为的规范性、合理性进行质量控制,促进医疗质量持续改进,保证医疗安全。

3.改善医疗服务,加强行风建设

深入实施改善医疗服务行动,促进医疗服务高质量发展。建立行业作风建设长效机制,坚决打击医药购销领域和医疗服务中的不正之风,以行风建设统领医疗管理整体工作格局,积极发挥

纠风联席会议的作用,协调各部门落实部门职责,强化部门联动,

通过共享监管信息,积极防范医疗保险欺诈骗保案件的发生。

4.切实加强医疗监督管理

卫生监督部门要强化责任意识,严格落实医疗监督长效机制,完善制度,创新监管方式和手段,严格监督管理。要开展不定期督导检查,督促医疗机构严格依法执业。我局将组织开展一次全市范围内的检查,重点是医疗机构执业行为及审批校验、医务人员资质和执业行为以及诊疗活动开展情况等方面,对存在的问题全面梳理、限时整改,对于发现的严重问题,依法依规处理。

三、工作步骤

(一)动员部署阶段(11月15日-11月20日)。

市卫生计生局制定全市方案,成立专项行动领导小组及办公室,召开会议全面部署动员。各医疗机构结合本地区本单位实际,制定具体工作方案,广泛动员,部署开展自查自纠工作。

(二)全面推进阶段(11月21日-12月20日)。

指导、督促、推动辖区内医疗机构落实本次专项行动的各项工作内容,按照行动的时间安排,积极主动落实部门责任,切实加强监管,依法严厉查处违法违规行为,督促医疗机构依法执业,配合相关部门如期完成行动部署。各医疗机构要深入开展自查,举一反三,全面开展自查整改工作,进一步规范医疗服务行为,切实维护医保基金安全。

(三)依法处理阶段(12月21日-12月25日)。

要对查实的违法违规案例,根据医疗保障(新农合)管理有关规定进行处理。对违反医保(新农合)服务协议的,严格按协议违规条款处理,对医疗机构主要负责人和违规参保人员进行约谈训诫教育;对违法医疗机构依法给予行政处罚,解除服务协议;对违法个人勒令退回骗取的医保(新农合)基金并处以罚款;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。对不作为、慢作为、乱作为等违纪问题,有责必究,严肃问责;对涉嫌贪污贿赂失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果,整理违法违规案例,公开曝光,形成强大宣传舆论氛围。各医疗机构及时总结在加强医保(新农合)基金管理、规范医疗服务行为管理上取得的经验,不断优化医疗服务管理,确保医疗安全。

四、工作要求

(一)加强组织领导。

我局成立专项行动领导小组,组长由包文学局长担任,副组长由齐赫副局长、常元科副局长担任,相关科室负责同志任成员。

要进一步规范医疗机构医疗服务行为,督促医疗机构配合专项行动,对于存在问题的医疗机构勒令停业整改,性质严重的依法吊销营业执照,对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。

(二)确保取得实效。

健康服务管理中心及各医疗机构要周密安排、科学统筹、创新方法、认真总结经验,针对存在的问题和薄弱环节,及时改进,对发现的违法违规问题,依法依规进行处理。要以本次专项行动为抓手,进一步规范医疗行为,确保医疗安全。要将本次专项行动与日常医疗管理工作密切结合起来,充分调动广大医务人员的积极性,切实维护医保基金安全。

(三)加强工作协调调度。

建立周报告制度, 新农合管理情况每周五12时前向卫计局报送行动进展,重大情况及时上报。

(四)建立长效机制。

坚持依法打击与源头治理并重,对发现的问题要认真剖析,举一反三,严查医保(新农合)基金监督管理和医疗服务中存在的问题短板,加强部门联动,建立行业作风建设长效机制,形成监管合力,创新医疗机构监管模式,维护医保(新农合)基金安全完整,规范医疗服务行为。

附件:打击医疗保险(新农合)欺诈骗保专项行动加强医疗管理规范诊疗行为领导小组成员                 

东港市卫生和计划生育局                 2018年11月21日印发

附件

打击医疗保险(新农合)欺诈骗保专项行动加强医疗管理规范诊疗行为领导小组成员

组 长:包文学 市卫计局党委书记、局长

副组长:齐 赫 市卫计局副局长

   常元科 市卫计局副局长

成 员:孙 晶 市卫计局党委办公室主任

   于春庆 市卫计局医政科科长

   鲍 春 市卫计局行政办公室主任

   夏世玲 市卫计局宣传科教科科长

   陈博闻 市卫计局综合监督科科长

   辛 艳 市卫计局财务科科长

   邹 武 市卫生健康服务中心主任

领导小组下设办公室,办公室设在医政科,于春庆兼任办公室主任。

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